Endometrios

definition

Endometrios är ett vanligt, ofta smärtsamt, kroniskt tillstånd där livmoderliknande vävnad finns utanför livmoderhålan. Dessa öar i slemhinnan, så kallade endometriella foci, leder till typisk smärta, som vanligtvis uppträder cykliskt med menstruationsperioden.

Epidemiologi

Cirka 4-12% av alla kvinnor utvecklar endometrios mellan puberteten och klimakteriet, i Tyskland cirka 40 000 varje år. Exakt information om förekomsten existerar inte, också för att förekomsten varierar beroende på den kliniska situationen. För kvinnor med menstruationsvärk är det 40 till 60%, för kvinnor med kronisk buksmärta är det över 30% och för kvinnor med en ouppfylld önskan att få barn är det cirka 20-30%. Endast hälften av kvinnorna i fråga visar symtom.

Endometrios diagnostiseras oftast hos kvinnor mellan 25 och 35 år. Medelåldern för patienterna var 28 år vid diagnos.

Patogenes

Patogenesen och orsakerna till de enskilda formerna av endometrios är inkonsekventa och inte helt tydliga. Det finns många förklarande modeller. De viktigaste listas nedan.

Transplantationsteori

Transplantationsteorin enligt Sampson antar att lösa livmodercellceller transporteras bort under retrograd menstruation genom äggledarna, men också via blodet och via lymfkärlen och under operationer och bosätter sig någon annanstans.

Metaplasi teori

I Meyers metaplasi-teori uppstår endometriosfoci på plats från embryonala celler i bukhålan, det coelomiska epitelet.

Induktionsteori

Induktionsteori är en kombination av teori om transplantation och metaplasi.

Miljötoxiner

Miljötoxiner som PCB, DDT eller dioxiner kan bland annat ha en liknande effekt som östrogener och därmed eventuellt störa det endokrina systemet under fosterskadorna.

Genetiska och immunologiska faktorer

Genetiska faktorer verkar också spela en roll i tillståndet. Endometrios påträffades också hos förstegrads släktingar (mammor, systrar) till endometriospatienter med en prevalens på 6,9%.

Immunologiska orsaker diskuteras också.

Ingen av de teorier som presenterats hittills kan dock förklara den komplexa bilden av endometrios. Snarare måste man anta ett multimodalt koncept från tidigare kända teorier där ett stort antal olika faktorer samverkar.

Symtom

De viktigaste symptomen på endometrios är krampliknande smärta med ökande intensitet i samband med menstruationscykeln (dysmenorré), men kronisk buksmärta och ryggsmärta uppträder också. Om Douglas-utrymmet påverkas kan smärta vid samlag eller smärtsamma eller svåra tarmrörelser också uppstå. Smärta vid urinering beskrivs också. Periodens smärtor korrelerar varken med storleken på endometriumfoci eller med en speciell anatomisk plats. Hos ungefär hälften av patienterna orsakar dock sjukdomen små eller inga symtom.

Nedan listas symtomen på endometrios:

  • Dysmenorré
  • Bäckensmärta
  • illamående
  • Tarmsymtom
  • Långvarig och tung menstruation
  • Obehag under samlag (dyspareuni)
  • Huvudvärk, yrsel
  • Magbesvär
  • Oönskad barnlöshet
  • Frekventa infektioner
  • Subfebrila temperaturer.

Diagnos

Median tidsintervall till diagnos

Endometrios diagnostiseras ofta sent. Mediantiden för diagnos är:

Patientens ålderDags till diagnosKvinnor <19 år12,1 årKvinnor> 30 år3,0 årPatienter som vill ha barn4,0 årPatienter med bäckenproblem7,0 år


Anledningarna till den sena diagnosen är de ospecifika symtomen som, liksom dysmenorré, ofta ses som normala av både kvinnor och läkare. Som ett resultat rapporteras klagomål med fördröjning och tolkas ofta felaktigt, med ett stort antal differentiella diagnoser som möjliga orsaker till klagomål.

Differentiella diagnoser

Bland annat är följande differentiella diagnoser möjliga:

Gynekologiska sjukdomarGastroenterologiska sjukdomarUrologiska sjukdomarAdnexitinflammatorisk tarmsjukdominterstitiell cystitPremenstruellt syndromDivertikulos / divertikulitkroniska urinvägsinfektionerVidhäftningarFörstoppningåterkommande akut cystit / uretritSpänning i bäckenbottenmusklernaLaktosintolerantUrinstenarblödande ovariecystCeliakiUrinrörets divertikulum Irritabelt tarmsyndrom


Misstanke om att endometrios kan förekomma uppstår ofta efter en detaljerad anamnes av smärtens förekomst och natur samt sjukdomar hos nära släktingar.
Manuell undersökning av bäckenet (vaginal, rektal, rektovaginal) kan endast avslöja större endometriella foci. Foci på vulva, i slidan och på den yttre livmoderhalsen kan ses kolposkopi.

Avbildningsmetoder som transvaginal sonografi eller MR avslöjar vanligtvis bara större foci för endometrios.

Sjukdomen kan endast bevisas utan tvekan med laparoskopi. Foci bedöms visuellt och delvis eller helt avlägsnas för att säkra vävnaden.
Vid gynekologiska operationer via ett buk snitt finns endometrios hos 1–15%, i alla gynekologiska laparoskopier hos 5–53% och i laparoskopier hos kvinnor som vill ha barn i 30-50%.

lokalisering

Endometrios förekommer på olika platser:

angripen strukturInfektionsfrekvens i procentSakrouterin ligament60Äggstockar52Douglas-rum28blåsa15Ligamentum latum16Ändtarm12Mesosalpinx10Rotundum ligament5Äggledare2 - 8Bilaga vermiformis2


Olika former av endometrios kan differentieras beroende på var de förekommer.

Intern köns endometrios

Endometriumfoci inuti livmodern (interna) men utanför livmoderns foder. Äggledarens endometrios ingår också.

Uterin adenomyos

Körtelvävnad finns i livmoderns muskler. Dysmenorré kan inträffa några dagar före menstruationsblödning på grund av vattenretention (rymdupptagande process) i endometriumfoci. Smärtan avtar vanligtvis när menstruationen börjar.

Endometriosis tubae

Detta är en endometrios i äggledarna. Möjliga konsekvenser:

  • Hematosalpinx (blodackumulering i äggledaren)
  • Ökad risk för ektopisk graviditet, eftersom plantan kan implantera i endometriens fokus
  • Inflammatoriska reaktioner med ärrbildning
  • Tubal motilitetsstörningar, d. H. Begränsning av förmågan att röra sig, vilket är en förutsättning för transport av ägget
  • Sekundär sterilitet. Förutsättningen är att de ovan nämnda processerna utvecklas på båda sidor.

Extern könsorgan endometrios

Endometriumfoci ligger inom könsorganet (könsorganen) men utanför livmodern (externa). En skillnad kan göras enligt lokalisering:

Äggstocksendometrios

Blodet från foci i äggstocken samlas, tjocknar och bildar därmed ett hålrum (chokladcysta).

Vaginal endometrios

Vaginala endometriella foci blöder samtidigt med livmodern och går därför ofta obemärkt över.

Douglas endometrios

Endometriumfoci i Douglas-området kan leda till vidhäftningar i ändtarmen och livmodern på grund av ärrbildning. Den begränsade rörelsefriheten i livmodern orsakar smärta under samlag.

Extragenital endometrios

Endometriella foci utanför könsorganet finns också sällan - t.ex. B.:

  • I tarmarna - cykliskt utseende av blodiga avföring
  • I urinblåsan - cykliskt synligt blod i urinen (makrohematuri)
  • I lungorna - hemoptys (hosta upp blod)
  • I muskler - mycket sällan, märkbart genom förtjockning som ett resultat av blödning.

terapi

Syftet med endometriosbehandling är att förbättra livskvaliteten genom att eliminera smärta, organdysfunktion och (åter) etablering av fertilitet. Man gör en åtskillnad mellan symptomatisk (smärtbehandling, t.ex. smärtstillande medel), kirurgisk behandling och läkemedelsbehandling och användning av kompletterande terapiformer (t.ex. avslappningsmetoder).

Operativ terapi

Syftet med den kirurgiska behandlingen är att avlägsna så många endometriella foci som möjligt genom utrotning, elektrokauteri eller laseroperation och att återställa de anatomiska tillstånden. Dessutom bör eventuella befintliga vidhäftningar lossas.

Ett fullständigt avlägsnande av en mycket distribuerad, diffus endometrios i livmoderväggen (adenomyos) kan endast uppnås genom att ta bort livmodern.

Medicinsk terapi

När det gäller läkemedelsbehandlingsstrategier måste man skilja mellan symptomatisk behandling, särskilt för smärtlindring, och mestadels hormonbehandling som har en direkt eller indirekt effekt på endometrios.

Smärtstillande medel

Acetylsalicylsyra, ibuprofen, diklofenak, naproxen eller indometacin används.

Hormonell terapi

En effekt på endometrios kan uppnås hormonellt med enfas-östrogen-gestagen-kombinationspreparat ("piller"), rena gestagener såsom medroxiprogesteronacetat, cyproteronacetat, klormadinonacetat, levonorgestrel och dienogest, samt GnRH-analoger.

Om det tas kontinuerligt utan paus ("lång cykel") leder östrogen-gestagenkombinationer till en regression av livmoderslemhinnan och en signifikant minskning av smärta vid endometrios. Det finns dock inga histologiska bevis för effekterna på besättningarna.

Vid kontinuerlig användning leder rena gestagens till en blockering av äggstocksfunktionen genom att hämma hypotalamus-hypofys-äggstocksaxeln och därmed, i det bästa fallet, till amenorré. Detta leder till en förbättring av smärtan, en regression eller inhibering av tillväxt eller bildandet av ny endometrios.

GnRH-analoger undertrycker också hypotalamus-hypofys-äggstockens axel och leder således till en minskning av östradiolnivån med en menstruationsfel efter de första fyra veckorna. Typiska klimatklagomål som värmevallningar och sömnstörningar förekommer. En signifikant minskning av bentätheten (osteoporos) inträffar vid långvarig behandling.

En tilläggsbehandling med samtidig administrering av progestiner eller östrogen-gestagenkombinationer kan kompensera för symtomen och förlusten av benmassa utan att mätbart påverka effekten av endometriosbehandlingen. Varaktigheten av den analoga GnRH-behandlingen är begränsad till cirka sex månader.

prognos

Endometrios är en kronisk sjukdom med hög återfall. Oavsett den ursprungliga behandlingen, vare sig det är kirurgisk rehabilitering, drogundertryckning av äggstocksfunktionen eller en kombination av båda, har återfall mellan 20-80% rapporterats. Återfall kan inte förhindras, särskilt efter att läkemedelsbehandlingen har avbrutits. De kan bara skjutas upp under hormonell behandling. Läkemedelsbehandling med GnRH-analoger i tre till sex månader efter en operation ökar också risken för fertilitetsbehandling.

Tips

Endometrios sterilitet

Det uppskattas att 30 till 50% av kvinnorna med endometrios är infertila. Hittills har emellertid ingen orsakssamband mellan endometrios och sterilitet identifierats om det inte finns några organiska förändringar i äggledarna och äggstockarna.