Blåscancer

definition

Blåscancer är en malign tumör i urinblåsan. Urotelcancer i urinblåsan är vanligtvis multifokal. Den vanligaste klassificeringen av urinblåscarcinom baseras på T-steget i icke-muskel-invasivt urinblåscarcinom (pTis, pTa, pT1) och muskel-invasivt urinblåscarcinom (> pT2). Icke-invasivt blåscarcinom är ytterligare indelat i tre riskgrupper, låg risk, mellanrisk och hög risk baserat på riskklassificeringen från Europeiska organisationen för forskning och behandling av cancer, även kallad EORTC-riskklassificering. De skiljer sig åt när det gäller risken för återfall och progression. Det invasiva blåscarcinomet är uppdelat i en fyllig och en retikulär infiltrativ tillväxttyp. Vidare görs klassificeringen enligt betygsnivån i nivåerna 1-3.
Histologiskt skiljer sig urotelialt karcinom (95%) från skivepitelcancer (2%), adenokarcinom (1%) och andra enheter (t.ex. urachal karcinom, småcellscancer). Skivepitelcancer uppträder vanligtvis i områden med schistosomiasis.

Epidemiologi

Urinblåsecarcinom (med undantag av karcinom in situ och T1a-karcinom) har en ålders- och könsberoende incidens på cirka 100 000 / år. Män drabbas oftare av sjukdomen än kvinnor. Blåscancer är den fjärde vanligaste tumören hos män och den 14: e vanligaste tumören hos kvinnor i Tyskland.
Förekomsten av blåscarcinom skiljer sig regionalt. Till exempel är det vanligare i Nordamerika och Europa än i Asien.
Förekomsten av urinblåsecancer ökar med åldern. Mer än 70% av karcinom diagnostiseras först efter 65 års ålder.

orsaker

Det är känt att ärftlig icke-polypoid kolorektal cancer (HNPCC) är förknippad med en ökad risk för cancer i de övre urinvägarna.
Dessutom är olika cancerframkallande ämnen kända som kan orsaka urinblåsecancer. Exempel inkluderar vissa läkemedel: cyklofosfamid, klorafazin, fenacetin och aristolochinsyra. Aromatiska aminer som används professionellt har också identifierats som cancerframkallande ämnen.

Aromatiska aminer i kategori 1 och, med begränsningar, kategori 2 samt azofärgämnen från vilka aromatiska aminer frigörs under metaboliska processer sammanfattas i termer av deras karcinogenicitet i yrkessjukdomen BK 1301. Latensperioderna för yrkesmässig blåscancer är mycket långa. I genomsnitt tar det 37,9 år för blåscancer att utvecklas.

En annan riskfaktor för urinblåsecancer är rökning. Risken ökar med rökningslängden och antalet förbrukade cigaretter. Dessutom kan kronisk inflammation i urinblåsan också leda till en ökad risk att utveckla karcinom. I synnerhet bör schistosomiasis nämnas här. För ett eventuellt inflytande av näringsfaktorer kan det visas att en fettrik diet med särskilt lite frukt kan främja utvecklingen av urinblåsecancer.

Det är också känt att strålbehandling i bäckenet kan leda till blåscancer efter en latensperiod på flera år.

Patogenes

Patogenesen av blåscancer är komplex. En grundläggande åtskillnad görs mellan papillära tumörer, som tenderar att ha en låg malign potential, och invasiva tumörer. Genetiska förändringar inträffar under utvecklingen av papillär tumör. För det mesta påverkas generna FGFR3 och HRAS. Detta aktiverar signalvägen RAS / MEK / ERK.
Invasiva uroteliala karcinom uppstår från svår dysplasi och karcinom in situ. Inaktiverande mutationer av tumörundertryckande gener såsom p53, RB1 eller PTEN är vanligtvis närvarande här.

Symtom

Symtom som kan indikera förekomsten av urinblåsecancer inkluderar:

  • Mikrohematuri
  • smärtfri makrohematuri
  • positiv urincytologi
  • ospecifika irriterande symtom såsom urinering, dysuri eller pollakiuri

Huvudsymptomet för blåscancer är grov hematuri. Beroende på publikationen står dessa för mellan 68-97,5% av patienterna. Mikrohematuri finns hos cirka 10-15% av patienter med urinblåsecancer. I synnerhet har patienter med karcinom in situ ofta mikrohematuri. Symtom på irritation är uppenbart hos cirka 20-25% av patienterna med urinblåsecancer. Orsaken till dessa klagomål är vanligtvis en medföljande urinvägsinfektion. Ett avancerat tumörstadium är mer sannolikt förknippat med flankvärk, benvärk och viktminskning eller nattliga svettningar.

Diagnos

Diagnosen börjar med patientens medicinska historia.

Tidig upptäckt screening

Allmän tidig diagnos / screening för att upptäcka urinblåsecancer rekommenderas inte i riktlinjen. I högriskgrupper (t.ex. rökare, yrkesriskgrupper) kan emellertid ett urintest för mikrohematuri utföras för att kunna upptäcka urinblåsecancer tidigare.Vid upprepad asymptomatisk mikrohematuri utan godartad orsak rekommenderar riktlinjen en urologisk utvärdering av patienten.

Mikrohematuri

Vid upprepad asymptomatisk mikrohematuri utan godartad orsak rekommenderas riktlinjen en mikroskopisk undersökning av urinsedimentet. Detta kan användas för att bedöma erytrocytmorfologin. Urincytologi bör utföras från ny urin eller morgonurin.

Primär diagnostik

Om det finns en klinisk misstanke om urinblåsecancer rekommenderar riktlinjen att man gör en ultraljudsundersökning. En urinstasnjure eller helst en direkt tumördetektion kan äga rum här. Vitt ljus cystoskopi bör också utföras. Detta representerar standarden vid diagnosen av urinblåsan, det kan utföras flexibelt eller styvt. Flexibel cystoskopi visar större patientkomfort och lägre sjuklighet.

Om cystoskopi bekräftar misstanken om urinblåsecancer bör en histologisk bekräftelse göras.
I fallet med negativ cystoskopi rekommenderas riktlinjen att de övre urinvägarna klargörs. Även med positiv urincytologi utan tecken på karcinom in situ bör de övre urinvägarna klargöras.

Jämfört med konventionellt vitt ljus TUR-B kan tumördetekteringsgraden ökas med cirka 20% med det fluorescensassisterade TUR-B med hexylamin venolevulinat. Detekteringen av karcinom in situ kan också ökas med 40% med denna metod. Riktlinjen rekommenderar denna metod för patienter med: multifokala tumörer och / eller höggradiga (odifferentierade eller anaplastiska) tumörer i historien och / eller misstänkt karcinom in situ (t.ex. positiv urincytologi).

Immunhistokemi

Riktlinjen anger att om den primära tumördifferentieringen är atypisk kan en immunhistokemisk undersökning av vävnaden utföras. Markörer som kan användas förnuftigt för detta ändamål är till exempel GATA3, p63, CK7, CK20, Uroplakin III, Chromogranin och andra. Immunhistokemi kan också användas för att skilja en metastas från en annan primär tumör från en avvikande differentiering av en urotelial tumör. En annan möjlig tillämpning är skillnaden mellan reaktiv atypi i uroteliet och neoplastiska förändringar (t.ex. karcinom in situ eller dysplasi). Immunhistokemisk färgning kan också vara till hjälp för detektion av invasiva enstaka celler, en angioinvasion eller av detekterade muskelfibrer i biopsin (för iscensättningsändamål).

Tumörstaging

Den allmänna klassificeringen av urinblåscarcinom använder T-steget för att skilja ett icke-muskel-invasivt urinblåscarcinom (pTis, pTa, pT1) från ett muskel-invasivt urinblåscarcinom (> pT2).

Tumörstadier (urinblåsecancer)

När det gäller den direkta tumören

  • pTa: tumör begränsad till urinblåsans slemhinna
  • pTIS: tumör begränsad till urinblåsans slemhinna, men mycket aggressiv
  • pT1: tumör bryter igenom slemhinnan, men har ännu inte vuxit in i urinblåsan.
  • pT2: tumör som växer in i urinblåsans muskler
  • pT3: tumör som odlas in i fettvävnaden som omger urinblåsan bortom urinblåsans muskler, men inte i angränsande organ
  • pT4: tumör som odlas i angränsande organ (bäckenben, vagina, livmoder, prostata)

När det gäller lymfkörtelmetastaser

  • N1: en lymfkörtelmetastas som inte är större än 2 cm
  • N2: en eller flera lymfkörtelmetastaser 2 till 5 cm
  • N3: en eller flera lymfkörtelmetastaser större än 5 cm i största utsträckning

När det gäller avlägsna metastaser

  • M0: inga avlägsna metastaser
  • M1: avlägsna metastaser

Imaging av icke-muskel invasiv blåscancer

För icke-muskelinvasiv urinblåsecancer ska rutinmässig ultraljud utföras i enlighet med riktlinjerna. Om tumören befinner sig i området för trigonet och / eller i fallet med multipla tumörer och / eller vid höggradiga tumörer, ska avbildning (CT-urografi) av de övre urinvägarna utföras. Som ett alternativ till CT-urografi kan magnetresonansavbildning (MRI) med kontrastmedel / MR-urografi eller ett utsöndringsurogram utföras.

Avbildning av muskelinvasiv blåscancer

Riktlinjen rekommenderar att man utför datortomografi (CT) i buken (med CT-urografi), bäcken och bröstkorg med kontrastmedel i närvaro av muskel-invasiv cancer i urinblåsan. Istället för en CT-skanning av bäckenet kan en MR-undersökning utföras.
Om det finns kliniska symtom eller onormala diagnostiska fynd, bör en kranial CT eller benscintigrafi utföras.

Staging lymfkörtelstatus

För att bestämma N-status rekommenderar riktlinjen att man undersöker minst åtta lymfkörtlar. Storleken på lymfkörteln bör registreras och möjlig tillväxt bortom den kapsel som beskrivs. Mer information finns i AWMF-riktlinjerna.

terapi

Operativa åtgärder

Transuretral fraktionerad resektion (TUR)

Patienter med icke-muskelinvasiv urinblåsecancer hänvisas ofta till en TUR. Mindre blåstumörer bör avlägsnas i toto. För fraktionerad resektion av blåstumörer bör detrusormuskler inkluderas. Följande resultat bör utvärderas under operationen: tumörens storlek, plats och antal tumörer.

Den diagnostiska noggrannheten i termer av omfattning och tumörkarakterisering kan ökas med en uppföljningsresektion hos patienter med icke-muskelinvasiv urinblåscarcinom och en medelstor eller hög riskkonstellation. Detta gäller särskilt patienter i vilka den primära TUR var ofullständig, som har pT1-tumörer, om ingen muskel kunde detekteras i den initiala TUR (förutom pTa low grade) och i alla höggradiga tumörer (utom primära pTis).

Ur en onkologisk synvinkel bör resektionen utföras inom sex veckor efter den första operationen.

En cystektomi kan också göras för högrisk icke-muskel invasiv blåscancer. Det bör noteras att patienter med en högrisk icke-muskel-invasiv urinblåscancer utvecklar återfall i upp till 84% av fallen eller progression i upp till 45% inom fem år. Radikal cystektomi rekommenderas för patienter med högsta risk eller som har misslyckats med instillationsterapi med Bacille-Calmette Guerin (BCG). Enligt riktlinjerna bör radikal cystektomi också erbjudas patienter med muskelinvasiv urinblåsecancer (> pT2). Detta kan också göras laparoskopiskt, om det behövs. Här bör sympatiska och parasympatiska nervfibrer sparas för att upprätthålla sexualitet och sfinkterfunktion. Som ett alternativ till radikal cystektomi för muskelinvasiv urinblåscancer kan primär organbevarande behandling (transuretral resektion följt av kemoradioterapi) också användas. Patienterna bör vara i cT2-T4 cN0 / Nx M0-steget. Som en del av radikal cystektomi kan bäckenlymfadenektomi förbättra progressionsfri eller tumörspecifik överlevnad och total överlevnad. För en tillräcklig bilateral bäckenlymfadenektomi rekommenderar riktlinjen avlägsnande och bedömning av minst 10-16 lymfkörtlar.

Cystektomi i en palliativ situation

Om symtomen inte kan kontrolleras tillräckligt med mindre invasiva åtgärder (blödning, fekaluri, urinhinder, smärta) kan en cystektomi också utföras hos patienter med palliativ indikation (pT4b och / eller metastaserad karcinom M1).

Urinavledning efter radikal cystektomi

Efter en radikal cystektomi är någon form av urinledning nödvändig. Det finns flera olika typer av urinledningar som kan utföras. Här görs en skillnad mellan inkontinenta urinvägsavledningar såsom former av urinvägsfistel eller ileum eller ileum. Kolonledningen och kontinentens former av urinväxling. Dessa inkluderar till exempel kateteriserbara påsformer, ortotopisk urinblåsersättning (neobladder) och transrektal urinledningsavledning (ureterosigmoidostomi).

Adjuvant terapi

Postoperativ tidig kemoterapiinstillation efter TUR-urinblåsning

Riktlinjen rekommenderar tidig adjuvant kemoterapiinstillation hos patienter med kliniskt icke-muskelinvasiva blåstumörer. Viktiga kontraindikationer för denna behandlingsmetod är kraftig blödning och perforering av urinblåsan. Patienter med primär enfokal eller låg risk urotelcancer i urinblåsan uppvisar störst nytta vid tidig kemoterapiinstillation.

Adjuvant intravesikal instillationsbehandling

Hos patienter med urinblåsans lågrisk-karcinom rekommenderar riktlinjen ingen ytterligare adjuvant kemoterapiinstillation efter TUR och tidig instillation.
Om patienterna befinner sig i det mellanliggande riskfasen ska kemoterapiinstillation eller BCG-instillation utföras. BCG-instillationsterapi bör användas till högriskpatienter om inte tidig cystektomi är indicerad. Om en fullständig remission uppnås rekommenderar riktlinjen fortsättning av behandlingen under en period av minst 1 till högst 3 år (underhållsterapi). Hos dessa patienter verkar BCD-instillation vara mer användbar än kemoterapi när det gäller att minska återfallet. BCG-behandling rekommenderas också för patienter med endast karcinom in situ. Alternativt kan dessa patienter få en radikal cystektomi utförd.

Neoadjuvant / adjuvant kemoterapi och palliativ kemoterapi

Hos patienter med muskelinvasiv urinblåsecancer har det visat sig att kemoterapi som primärbehandling förbättrar patientens överlevnad. Riktlinjen rekommenderar därför att man tillhandahåller information om alternativen för neoadjuvant eller adjuvant kemoterapi. Neoadjuvant kemoterapi bör inkludera tre till fyra cykler av cisplatininnehållande kombinationskemoterapi. Riktlinjen rekommenderar att man avbildar omstegering varannan cykel för att utesluta progression.
De tre till fyra cyklerna av adjuvanskombination kemoterapi bör också vara cisplatin-baserade. För patienter med metastaserande urotelialt karcinom i urinblåsan rekommenderar riktlinjen kemoterapi som innehåller cisplatin om deras allmänna tillstånd och comorbiditeter tillåter. Patienter för vilka cisplatinbehandling inte är ett alternativ bör behandlas med gemcitabin / karboplatin.

Tumöruppföljning

Tumöruppföljningsvård för icke-muskelinvasiv blåscancer

Patienter med icke-muskelinvasiv urinblåscancer rekommenderas att genomgå regelbunden urologisk uppföljning på grund av tendensen att återkomma och risken för sjukdomsprogression. Enligt sannolikheten för ett återfall och progressionen tilldelas patienterna riskgrupperna låg risk, medelrisk och hög risk.
Antalet tumörer, tumördiametern, den tidigare återfallfrekvensen, pT-steget, ett medföljande pTis och klassificeringen ingår i denna klassificering.
Andra riskfaktorer för icke-muskelinvasiv urinblåscancer är lymfovaskulär invasion och vissa histologiska varianter (plasmacytoid, skivepitelkomponenter etc.).

Uppföljningsvård inkluderar tidig upptäckt av tumöråterfall, metaboliska förändringar, upptäckt av funktionsstörningar och registrering av den psyko-onkologiska-sociala statusen. Beroende på riskgruppen (låg risk, medelrisk och hög risk), omfattar uppföljning följande undersökningar vid definierade tidsintervall: laboratorie- och blodgasanalys, urinkultur, urincytologi, urinrörssköljcytologi, vitamin B12, sonografi, CT thorax / buken inklusive urografi, stomikontroll, anamnese och kontinuitet Sexuell funktion och anamnese, psyko-onkologisk social status.

Uppföljningsvård för muskelinvasiv blåscancer

Lämpligt uppföljande vårdschema för patienter med muskelinvasiv urinblåsecancer beror på omfattningen av den primära tumören: lokalt begränsad (pT3 och / eller pN1) och den initiala behandlingen: radikal cystektomi och urinväxling kontra radioterapi (kemoterapi) av urinblåsan. Förekomsten av tumöråterfall hos patienter med muskelinvasiv urinblåscarcinom ökar med ett lokalt avancerat tumörstadium (> pT3) och / eller lymfkörteln (pN +). Uppföljningsvård innefattar följande diagnostik med definierade intervaller: laboratorie- och blodgasanalys, urinkultur, urincytologi, urinrörssköljcytologi, vitamin B12, sonografi, CT bröstkorg / buk inklusive urografi, stomikontroll, anamnese av kontinuitet och sexuell funktion och anamnes av psyko-onkologisk social status. Mer information finns i AWMF-riktlinjerna.

prognos

I allmänhet kan det visas att yngre patienter har en bättre prognos jämfört med äldre patienter. Ju mer avancerad tumören är, desto sämre är prognosen. Tumörer som upptäcks i ett tidigt skede (pTa, T1 eller karcinom in situ) har därför en bättre prognos än avancerade blåscarcinom.
Patienter med ett retikulärt infiltrationsmönster har en sämre prognos än de med en fyllig tillväxttyp.
Exempel på ytterligare prognostiska faktorer för överlevnad för patienter med urinblåsecancer är ECOG-prestandastatus (> 1), närvaron av levermetastaser, hemoglobinvärdet (<10 g / dl) och tiden till tumörprogression efter första linjens kemoterapi. Ett ökande antal riskfaktorer är förknippade med en signifikant försämring av total överlevnad. Den 5-åriga överlevnadsgraden varierar från 80% (steg pT2) till cirka 20% med lymfkörtelinvolvering.

profylax

För att förhindra blåscancer rekommenderas att man undviker cancerframkallande ämnen och behandlar kroniska infektioner (t.ex. schistosomiasis) i ett tidigt skede. Mer information finns i riktlinjerna.

Tips

Blåscarcinom kan vara arbetsrelaterat (BK 1301).

!-- GDPR -->