Toxoplasmos

definition

Toxoplasmos är en zoonotisk parasitos orsakad av den encelliga patogenen Toxoplasma (T.) gondii. T. gondii är den enda medlemmen i släktet Toxoplasma. Globalt finns det minst tre genotyper med olika blandade former av T.gondii. I Europa och Nordamerika är genotyp II ansvarig för de flesta mänskliga infektioner.

Den encelliga organismen, som är en obligatorisk intracellulär organism, kan attackera nästan alla däggdjur, inklusive människor, och nästan alla fåglar. De ultimata värdarna för parasiten är uteslutande katter och andra kattdjur, medan människor och andra varmblodiga djur fungerar som mellanliggande värdar.

Även om de flesta infektioner är symptomfria hos mellanliggande värdar, kan parasiten orsaka allvarliga, livshotande sjukdomar hos människor och djur. Hos människor är detta medfödd toxoplasmos, okulär toxoplasmos eller organmanifestationer såsom B. Toxoplasma encefalit eller lunginflammation. Födda barn i livmodern och immunsupprimerade människor riskerar främst att utveckla en allvarlig sjukdom från infektion med T. gondii.

T. gondii förekommer i tre olika livsformer:

  • Oocyst: bildas i tarmepiteln hos den slutliga värden och kommer in i miljön med avföringen, där den blir infektiös inom 2-4 dagar genom sporulering.
  • Takyzoite: mobil, aktiv form av parasiten. Denna form är ansvarig för vävnadsförstöring i mellanliggande värdar och de kliniska manifestationerna av toxoplasmos.
  • Bradyzoite: vilstad, kvarstår i vävnaderna (t.ex. hjärnan, näthinnan, muskeln) hos den mellanliggande värden i cystor. Finns i rått kött och är därför ansvarig för matinfektioner med toxoplasmos.

Epidemiologi

Toxoplasma gondii är en av de vanligaste parasiterna hos människor och djur. Det uppskattas att cirka 30% av världens befolkning har eller har överlevt en infektion med Toxoplasma. T. gondii IgG-seroprevalensen bland 18-79-åringar i Tyskland är nästan 50%. Sannolikheten för T. gondii IgG serokonverison ökar med åldern med nästan 1% per levnadsår. Medan unga vuxna (18-29 år) är cirka 20% seropositiva, är seroprevalensnivån hos äldre (70-79 år) cirka 77%.

Antalet fall av medfödd toxoplasmos som rapporterats till Robert Koch Institute (RKI) är alldeles för lågt med 6 till 23 fall per år. Det beror troligen på att medfödd toxoplasmos ofta leder till aborter under första trimestern och i många fall inte manifesterar sig kliniskt förrän långt efter födseln. Det antas att antalet T. gondii-infektioner hos ofödda barn i livmodern är cirka 15 gånger högre.

orsaker

Den vanligaste infektionskällan för människor i Tyskland är konsumtionen av rått kött som innehåller cystor, följt av oralt intag av sporulerade oocyster, t.ex. B. när man äter otvättade, råa grönsaker, trädgårdsskötsel eller när man kommer i kontakt med katter eller deras skräp.

Mer sällan, under moderparasitemi, upplever gravida kvinnor transplacental överföring av takyzoiter till det ofödda barnet. Som regel kan denna överföring endast ske i händelse av en initial infektion under graviditeten. Serokonversion hos kvinnor före graviditet skyddar det ofödda barnet från överföring.

Överföring av toxoplasmos genom transplantation eller oavsiktlig inympning sker mycket sällan. Trots sällsyntheten av denna överföringsväg är T. gondii den vanligaste parasiten som överförs genom transplantation.

Hos immunsupprimerade patienter kan det svaga immunsystemet återaktivera parasiterna i vävnadscystorna, vilket leder till kliniskt manifest toxoplasmos.

Infektion genom rått kött och rå köttprodukter

Med en kylning på cirka 4 ° C förblir toxoplasmacystorna smittsamma så länge köttet är ätbart. Kommersiellt bearbetade råa eller kort mogna köttprodukter kan innehålla smittsamma steg. Oftast uppstår en infektion med Toxoplasma när man äter rått fläsk (Mettbrötchen, Hackepeter), följt av rå köttprodukter (t.ex. rå korv, torkat kött) från får och getter, vilda djur och fjäderfä. Även om nötkött innehåller relativt sällan toxoplasmacystor, kan en infektion inte helt uteslutas när man äter rått nötkött eller kalvkött.

Frysning vid -21 ° C eller upphettning i 20 minuter, under vilken en kärntemperatur på minst 50 ° C upprätthålls, dödar patogenen i köttet.

Infektion via sporulerade oocyster

Beroende på miljöförhållandena kan sporulerade oocyster förbli smittsamma i jorden i ett och ett halvt till fem år. Vid trädgårdsarbete eller när man äter otvättade sallader, bär eller råa grönsaker kan smuts och smetinfektioner uppstå i den förorenade jorden. De smittsamma oocysterna kan också överleva i grundvattnet. I länder med otillräcklig behandling av dricksvatten förekommer därför infektioner med förorenat dricksvatten om och om igen. Denna infektionsväg är till stor del utesluten i Europa.

Riskfaktorer

Enligt epidemiologiska studier är riskfaktorer för infektion med T. gondii:

  • manligt kön
  • Kattställning
  • Body mass index (BMI) ≥ 30

Patogenes

Patogenesen av toxoplasmos är nära besläktad med parasitens livscykel.

Livscykel för T. gondii

Katter och andra kattdjur, de ultimata värdarna för T. gondii, intar parasiten antingen i form av sporulerade oocyster från miljön eller som smittsamma cystor med rått kött. I tarmen förvandlas sporozoiterna från oocysterna eller bradyzoiterna i kött till takyzoiter som aktivt tränger in i tarmepiteliet.

Sexuell reproduktion i den ultimata värden

I tarmepitelcellerna hos dess slutliga värdar bildar T. gondii stora mängder oocyster under sexuell reproduktion, som sedan kommer in i miljön med avföringen. Bildningen av oocyster sker vanligtvis bara hos kattdjur som har smittats för första gången. Om infektionen återinfekteras kommer de slutliga värdarna inte längre att utsöndra oocyster.

Sporulation och infektion av mellanliggande värdar

Vid utsöndringstidpunkten är oocystorna ännu inte smittsamma. Först efter en mognadsfas på cirka 2-4 dagar blir oocysterna smittsamma på grund av sin sporulering och innehåller åtta sporozoiter. När en mellanliggande värd intar de sporulerade oocysterna oralt, omvandlas sporozoiterna till rörliga takyzoiter. Mellanvärdarna kan, precis som de slutliga värdarna, smittas med bradyzoiterna i köttet. Bradyzoiterna förvandlas också till takyzoiter.

Tachyzoiternas beteende i den mellanliggande värden

I de mellanliggande värdarna angriper takyzoiterna inte tarmepiteliet utan celler från olika vävnader. I cellerna i den mellanliggande värden sker aseksuell replikering av takyzoiterna i en intracytoplasmatisk vakuol. En replikeringscykel som producerar två dottertakyzoiter tar cirka sex timmar. Efter några replikationscykler frigör värdcellens lys takyzoiter, som sedan tränger igenom de angränsande cellerna. Multiplikationsfasen kan äga rum i alla vävnader. Replikeringen av takyzoiterna sker emellertid särskilt ofta i cellerna i det retikuloendoteliala systemet. Cellförstörelsen av takyzoiterna leder till de kliniska manifestationerna av toxoplasmos.

Bildande av bradyzoiter som permanenta stadier

Så snart det cellulära immunsvaret sätter in efter ungefär en vecka omvandlas takyzoiterna gradvis till de vilande formerna av T. gondii, bradyzoiterna. Bradyzoiterna kan överleva i vävnaden omgiven av en cystvägg. Cystorna finns främst i hjärnan, i näthinnan, såväl som i skelett- och hjärtmusklerna och kan innehålla tusentals bradyzoiter. De permanenta stadierna är livskraftiga under många år och upprätthåller den latenta, inaktiva infektionsfasen.

Symtom

Det finns tre typer av toxoplasmos:

  • Postnatal toxoplasmos i immunkompetenten
  • Postnatal toxoplasmos i immunsupprimerad
  • Prenatal toxoplasmainfektion, som måste rapporteras anonymt som medfödd toxoplasmos.

Postnatal toxoplasmos hos immunkompetenta individer

Toxoplasmos är asymptomatisk hos 80-90% av immunkompetenta barn och vuxna. De andra 10-20% av de infekterade immunkompetenta drabbade mestadels från en influensaliknande klinisk bild med feber och lymfadenit huvudsakligen i huvud- och halsområdet. Retinochoroidit eller encefalit är extremt sällsynt hos immunkompetenta personer.

Postnatal toxoplasmos i immunförsvar

Hos immunsupprimerade personer kan en reaktivering av en latent infektion inträffa. Oral reinfektion eller överföring av T. gondii under en transplantation är mindre vanligt. I alla fall kan toxoplasmos vara svår och livshotande hos immunsupprimerade individer.

Den kraftigt reducerade cellulära immuniteten hos AIDS-patienter ökar risken för reaktivering av cyststadier av toxoplasmos i hjärnan. Det förklarar den höga förekomsten av Toxoplasma encefalit hos AIDS-patienter.Faktum är att även efter införandet av mycket aktiv antiretroviral terapi (HAART) är toxoplasmos den vanligaste orsaken till neurologiska sjukdomar hos HIV-positiva patienter. Den kliniska bilden av sjukdomarna beror på den intracerebrala lokaliseringen av de reaktiverade Toxoplasma-foci.

Okulära former av toxoplasmos kan också förekomma hos personer med nedsatt immunförsvar. Som ett resultat av generalisering förekommer ytterligare organmanifestationer. Interstitiell lunginflammation eller hepatit är vanligt vid den första infektionen. Vid överföring genom en transplantation beror det första manifestationsstället på organet som transplanteras.

Prenatal Toxoplasma-infektion

En prenatal infektion är vanligtvis bara möjlig om mamman smittas med T. gondii för första gången under graviditeten. Om en infektion inträffade före graviditeten och kvinnan är seropositiv, skyddar moderns antikroppar fostret från en Toxoplasma-infektion.

Faktorer som påverkar infektionsrisken och sjukdomsförloppet

Vid en primär infektion under graviditeten beror risken för fostrets infektion och sjukdomsförloppet bland annat på följande faktorer:

  • Graviditetsstadiet
  • Smittsam dos
  • Toxoplasma virulens
  • immunologisk kompetens hos modern
Graviditetsstadiet

Risken för infektion ökar med graviditetens längd. Diaplacental överföringshastighet är cirka 15% under första trimestern och ökar till cirka 60% under sista trimestern. Å andra sidan minskar svårighetsgraden av den kliniska bilden med graviditetens längd.

Överföring under första trimestern kan allvarligt skada embryot eller orsaka abort. Under andra och tredje trimestern kan barn drabbas av retinochoroidit, hydrocephalus och intrakraniell förkalkning efter födseln. Sjukdomarna kan bara bli uppenbara månader och år efter födseln.

Diagnos

Serologiska metoder är lämpliga för diagnos av asymptomatiska och symtomatiska Toxoplasma-infektioner hos immunkompetenta individer, se även prenatal diagnos nedan.

Toxoplasmos är en möjlig diagnos för lymfadenit i halsområdet hos immunkompetenta individer. Eftersom även en bevisad akut infektion med T. gondii inte nödvändigtvis är orsaken till lymfadenit, bör maligniteter (Hodgkins sjukdom) och infektionssjukdomar som streptokockangina, Epstein-Barr-virus (EBV) -infektioner eller kattrasksjukdom (bartonellos) vara olika. diagnostiseras måste beaktas.

Okulär toxoplasmos

Den okulära toxoplasmosen fastställs av ögonläkaren på grundval av den karakteristiska ögonbotten. Hos immunkompetenta patienter måste särskilt okulära sarkoidmanifestationer uteslutas från differentiell diagnos. Infektioner med Treponema pallidum och Mycobacterium tuberculosis kan orsaka en liknande klinisk bild, men är sällsynta. Hos immunsupprimerade patienter måste en infektion med humant cytomegalovirus (HCMV) klargöras som orsak genom differentiell diagnos.

Detektionen av specifika intraokulära antikroppar eller en patogendetektion i vattenhaltig humor eller glaskroppsprover med PCR kan bekräfta misstanken om okulär toxoplasmos vid tvivel.

Diagnostik för immunsuppression

Vid immunsuppression är det informativa värdet av serologiska tester lågt. Patogendetektion med PCR är lämplig. Valet av kroppsvätskor och biopsier som ska testas beror på den kliniska bilden. I princip är sprit, EDTA-blod, bronkoalveolär sköljvätska (BAL) och biopsier från hjärnan och lungorna lämpliga. Endast en positiv PCR är avgörande. Om PCR är negativt bör histologiska undersökningar utföras om misstanken om Toxoplasma kvarstår.

Prenatal diagnos och övervakning

Alla serologiska resultat ska dokumenteras i graviditetsjournalen för den gravida kvinnan. Hos gravida kvinnor rekommenderas en fasdiagnos med följande steg för att klargöra en Toxoplasma-infektion, infektionsstadiet och risken för det ofödda barnet:

Toxoplasma-antikropps screeningtest

Tester för detektion av totala antikroppar (IgG och IgM) utförs. Om resultatet är negativt för både IgG och IgM kan infektion med toxoplasmos och immunitet mot toxoplasmos uteslutas. Seronegativa gravida kvinnor löper risk för infektion och måste följa rekommendationerna för att förebygga det ofödda barnet (se nedan).

Ett test för IgG ensam är inte avgörande eftersom IgG ofta inte kan detekteras i den tidiga fasen av infektionen. Om IgG-resultatet är positivt kan det finnas en inaktiv eller aktiv infektion. Detta bör klargöras i nästa steg genom att testa för specifika IgM-antikroppar.

Toxoplasma IgM-antikroppstest

Om IgM-antikroppstestet är negativt och IgG-antikroppstestet är positivt samtidigt kan man anta en inaktiv (latent) Toxoplasma-infektion som inte är relevant för den aktuella graviditeten. En graviditets immunitet och därmed också fostrets skydd kan antas.

Om patienten är seropositiv mot Toxoplasma IgM måste det klargöras om det finns en aktiv, avtagande eller inaktiv infektion med ihållande IgM-antikroppar; vid behov måste det serologiska testet utföras igen efter 14 dagar.

Toxoplasma klargöringsförfarande

Huvudfokus för Toxoplasma-klargöringsprocessen är bestämningen av IgG-antikroppars aviditet. IgG-antikropparnas aviditet (bindningsstyrka) kan ge information om tidpunkten för infektionen. Bindningsstyrkan för IgG ökar under immunsvaret. Detekteringen av IgG-antikroppar med hög aviditet kan därför utesluta en ny primär infektion. Dessutom kan en IgA-antikroppsbestämning, immunblott och kvantitativa testförfaranden också utföras som en del av klargöringsprocessen.

Serologisk diagnostik hos nyfödda

Om det finns en misstänkt moderns serokonstellation under graviditeten eller om man misstänker medfödd toxoplasmos måste nyfödda undersökas serologiskt. Bevis på en prenatal infektion är detekteringen av specifika IgM- och / eller IgA-antikroppar i serum hos den nyfödda.

Om mamman behandlades med antibiotika prenatalt kan ovanstående bevis hos barnet vara falskt negativa. Diagnosen kan sedan endast bekräftas med bevis på uthållighet eller en ökning av titer av IgG-antikroppar, för vilka regelbundna serologiska uppföljningskontroller måste utföras under en period av 3-10 månader. Emellertid undertrycker postnatal terapi med pyrimetamin-sulfadiazin-folinsyra (PSF) bildandet av specifika antikroppar. Ökningen av antikroppar kan då endast observeras tre månader efter det att behandlingen har avbrutits och därefter visar den prenatal infektionen, men har ingen terapeutisk betydelse.

terapi

Asymptomatisk eller mild toxoplasmos hos immunkompetenta patienter kräver vanligtvis inte behandling. En terapianvisning finns i:

  • Inledande infektioner under graviditeten
  • medfödd okulär toxoplasmos
  • patienter med nedsatt immunförsvar

Medicinsk terapi:

Vävnadscyster som innehåller bradyzoiter är till stor del resistenta mot läkemedel. Läkemedelsbehandling är främst inriktad på de metaboliska vägarna för folsyra och proteinsyntes i takyzoiterna. Folinsyra (inte folsyra) administreras också för att minska biverkningar orsakade av folsyraantagonisterna.

Folsyraantagonister får dock endast användas från den 16: e graviditetsveckan. Fram till den 16: e graviditetsveckan kan spiramycin användas för att försöka förhindra diaplacental överföring. En snabb övergång till kombinationsbehandling bestående av pyrimetamin plus sulfadiazin plus folinsyra (PSF) rekommenderas sedan för att så långt som möjligt förhindra eller minska kliniska manifestationer av toxoplasmos hos barn.

Ytterligare aktiva ingredienser för terapi av toxoplasmos är clindamycin och atovaquone samt cotrimoxazol för okulär toxoplasmos och trimetoprim / sulfametoxazol för neurologiska manifestationer av toxoplasmos hos immunsupprimerade personer.

prognos

Prognosen för toxoplasmos är god hos immunkompetenta individer. Prognosen för en prenatal Toxoplasma-infektion beror bland annat på graviditetsstadiet och på om och när infektionen upptäcktes och behandlades. Hos immunkomprometterade patienter bestämmer manifestationen och det allmänna hälsotillståndet prognosen. Toxoplasmos encefalit är livshotande.

profylax

Robert Koch Institute (RKI) rekommenderar följande förebyggande åtgärder för seronegativa gravida kvinnor eller immunsupprimerade patienter:

  • Avstå från att konsumera råa eller otillräckligt uppvärmda eller frysta köttprodukter (t.ex. malet kött eller kortmognad rå korv).
  • Tvätta råa grönsaker och frukter noggrant innan du äter.
  • Tvätta händerna innan du äter.
  • Tvätta händerna efter att ha förberett rått kött, efter trädgårdsarbete, åker eller annat markarbete och efter att ha besökt sandlekplatser.

Om en katt hålls i hemmet i närheten av den gravida kvinnan ska den matas på burk och / eller torrfoder. Avfallslådorna, särskilt de som hålls fria, ska rengöras dagligen med varmt vatten av icke-gravida kvinnor.

Kvinnor som vill ha barn bör kontrollera sin status för antikroppar av Toxoplasma innan de blir gravida. Seronegativa gravida kvinnor bör genomgå regelbundna serologiska undersökningar under graviditeten för att upptäcka en toxoplasmainfektion i ett tidigt skede.

Tips

Det finns en skyldighet att rapportera medfödd toxoplasmos. Enligt avsnitt 7 (3), IfSG, måste direkta eller indirekta bevis för Toxoplasma gondii vid medfödda infektioner finnas tillgängliga för Robert Koch Institute senast två veckor efter att det fått kännedom om det.